Surgical Penile Revascularization

Erektil disfonksiyon, tatmin edici bir cinsel ilişkiyi başlatma ve sürdürmek için yeterli penil sertleşmeyi başlatma ve sürdürme yetersizliği olarak tanımlanabilir. Asya, Avrupa, Afrika, Kuzey ve Güney Amerika’da yapılan son çalışmalarda erkekler arasında önemli bir problem teşkil ettiği ve yaş arttıkça görülme oranının da arttığı gösterilmiştir. Eğitim düzeyi, medeni durum gibi sosyal faktörler; hipertansiyon, şeker hastalığı, kalp hastalığı, prostat büyümesi, böbrek yetmezliği, gibi tıbbi nedenler ve sigara içimi, alkol kullanımı, şişmanlık, egzersiz gibi yaşam biçimi ile ilgili faktörlerin de erektil fonksiyonu etkilediği belirlenmiştir.

1998 yılında fosfodiesteraz inhibitörlerinin ilk örneği olan Viagra’nın oral tedavi ajanı olarak devreye girmesi ile birlikte bu konuya duyulan ilgi artmıştır.2005 yılı verileri itibariyle Amerika Birleşik Devletlerinde 40-70 yaşları arasıdaki 25 milyon erkek erektil disfonksiyon tanısı almıştır. Türkiye’de yapılan bir çalışmada erektil disfonksiyon oranı oldukça yüksek bulunmuştur (%69). Rakamlar konunun önemini ortaya koymaktadır. Sosyal ve psikolojik boyutları da düşünülürse toplumun önemli sağlık problemlerinden birisini oluşturduğu görülecektir.

Erektil disfonksiyonun organik nedenleri damarsal ve nörolojik olmak üzere ayrılabilir. Bu nedenler hastalarda tek tek bulunabildiği gibi beraberce de erektil disfonksiyon oluşturabilirler. Temiz kan akımında azalma ve toplar damarlarda kaçak olması en önemli erektil disfonksiyon nedenlerindendir. Ereksiyonu sağlayan dokuların elektiriğindeki bozulma da ereksiyonu olumsuz yönde etkileyebilir. Bu bozuklukları belirlemek üzere birçok test kullanılmaktadır. Penisin kan akımı renkli dopler ultrasonografi, toplar damar kaçağı ise en iyi penis içindeki basınçları ölçen kavernosometri yöntemi ile belirlenmektedir. Penisin elektiriği ise penise takılan elektrotlarla alınabilmekte ve kaydedilebilmektedir. Bu yöntem Türkiye’de ilk kez tarafımızdan uygulanmıştır ve hasta seçim kriterlerimizin en önemli testlerinden birisini oluşturmaktadır.

Böylesine önemli bir problemle ilgili tedavi seçenekleri sınırlıdır. Burada fazla kullanım alanı bulamamış tedavi yöntemlerinden sözedilmeyecektir.  Fosfodiesteraz inhibitörlerinin kullanılmaya başlanmasıyla tedavi konusunda heyecan artışı olsa da bu ilaçların pahalılığı,yüksek bırakma oranları, ciddi vakalarda etkili olamaması, hastaların kendilerini ilaca bağımlı hissetme gibi olumsuz etkilenimler nedeniyle düzenli ve sürekli kullanım her zaman söz konusu değildir.

Diğer bir tedavi yöntemi olarak kullanılan hastanın kendisi tarafından kavernöz doku ( Penisin sertleşen dokusu) içine sertleştici madde enjeksiyonu yöntemi, peniste uzun süren sertleşme, peniste sertlikler oluşturma ve zor uygulanması gibi nedenlerle hastalar tarafından kısa sürede terk edilmektedir.

Sık kulanılan tedavi seçeneklerinden olan penil protez (Penisin içine sertlik sağlayan  implant yerleştirilmesi ) ise, enfeksiyon, yerleştirilen protezle ilgili gelişebilecek mekanik ve teknik problemler nedeniyle çok masum bir yöntem değildir. Özellikle genç hastalarda böyle bir tedavi yöntemininin kabul edilmesi zorluk arzetmektedir. Çünkü hastaların sertleşen dokuları protez takılması sırasında harap olmakta ve bu nedenle kendilerine bağlı erektil kapasiteleri yok olmaktadır. Bu yüzden herhangi bir nedenle protez çıkartılmak zorunda kalınırsa tekrar uygulanacak tek tedavi seçeneği yine protez takılması olmaktadır. Bazı durumlarda yeniden protez takılması da mümkün olamayacağından elde başka bir yöntem kalamayabilmektedir.

Penisin yeniden kanlandırılması için yapılan penil revaskülarizasyon ameliyatları ise özellikle vaskulojenik erektil disfonksiyonlu ancak çok iyi seçilmiş hastalarda damar cerrahi tecrübesi olan cerrahlar tarafından gerçekleştirilebilecek önemli tedavi seçeneklerinden birisidir. Ereksiyonu fizyolojik olarak restore etmeyi amaçlayan bir yöntemdir. İlk kez 1970’ lerde Michal tarafından uygulanmış ve 1990’lı yıllarda cerrahi teknik ve endikasyon kriterleri açısından geişmeler yaşanmıştır. Derin dorsal ven arterializasyonu  Virag ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır .Temel amaç kavernoz cisim içinde kan akımını ve oksijenasyonu artırmaktır.Fosfodiesteraz inhibitörlerinin kullanılmaya başlanması ve operasyonun teknik zorluğu ürologları revaskülarizasyon operasyonlarından uzak tutmuştur. Fakat bu tedavilerle ilgili uyumsuzluk ve tedavi yanıtsızlığı bu ameliyatları daha popüler hale getirebilecektir. Process of care concensus panel raporuna göre derin dorsal en arterializasyonu intrakavernöz enjeksiyonlarla ilgili yetersizlik gelişirse 3. Çizgi tedavi olarak önerilmiştir .

Teşhis Yöntemleri

Hastanın tanısı ve bu süreçte kullanılan yöntemlerin çok önem arzettiği açıktır. Hastaları doğru sınıflayarak ve bazı prognostik faktörleri de belirleyerek yapılacak olan işlemlerin başarı şansının da yüksek olacağı açıktır. Penil revaskularizasyon operasyonu öncesinde yapılan standart bir renkli doppler ultrasonografinin vaskulojenik patoloji konusunda etyolojik ayrıma yardımcı olacağı açıktır ve tarafımızdan da rutin olarak kullanılmaktadır. İntrakavernöz vasoaktif ajan enjeksiyonunu takiben 20 dk sonra 25 cm/ sn altındaki sistolik akımlar arterial yetmezliği işaret ederken 5 cm/sn değerinin üzerindeki end diastolik akımlar venöz yetmezlik açısından işaret edici olabilir.

Korpuskavernosum elektromyografisi (KK-EMG) bu hastaların diagnostik algoritmasında ilk kez tarafımızdan kullanılmış   ve daha sonra da prognostik olarak( Ameliyatın başarısını tahmin edici) revaskularizasyon operasyonlarında kullanılabilirliği kanıtlanmıştır. Ayrıca bu operasyonun sonrasında kavernöz elektrik aktivitelerindeki gelişim tarafımızca gösterilmiştir. Yine inrakavernöz vasoaktif ajan enjeksiyonu( penis içine sertleştirici ilaç enjeksiyonu) sonrası artmış aktiviteler olarak taımladığımız otonomik disfonksiyonlu hastaların yeniden kanlandırma endikasyonu dışında tutulmasıyla artmış başarı oranları olduğu,  yaptığımız dünya literatüründeki en uzun izlemli ve ikinci geniş hasta serisini içere araştırmayla gösterilmiştir.KK –EMG testi yüksek hızlı  modülü kullanılarak ve penise gevşek halde iken yerleştirilen iğne elektrod yardımıyla yapılan ve kavernöz düz kas tonusu hakıında bilgi veren tek yöntemdir. Örnekleme frekansı 200Hz ve band –pass filtrelerin eşik frekansları 0.1-20 Hz ‘dir. Elektriksel parazitleri engellemek için hastanın bacağına penise çok uzak mesafede olmayacak şekilde bir   elektrod uygulanır. Elektrik aktiviteler pikler arasında ölçülür ve 10 dk sonra intrakavernöz vasoaktif ajan(penisi sertleştici ilaç) enjekte edildikten sonra kayıtlara devam edilir. Normalde elektrik aktivitelerinde gevşemeye bağlı olarak baskılanma gözlenmesi gerekirken tersine gözlenen artmış aktiviteler diskoordinsyon olarak tanımlanır ve bu tür hastalar operasyon programı dışında tutulurlar.

Hernekadar venöz sistem renkli dopler ultrasonografi ile değerlendirilmiş olsa da KK-EMG işleminin hemen sonrasında yapılan kavernosometri ile kavernooklusif (toplar damar kaçağı) disfonksiyonun daha doğru şekilde tanımlanabildiği görülmüştür. Bu nedenle bizim rutin tanı algoritmamızda değişmez yere sahiptir. İntrakavernöz 150 mmHg basıncı oluşturmak için 5 ml/dk ‘dan fazla akım hızları ve intrakavernöz basınç 150 mmHg ‘ye ulaştıktan sonra infüzyonun durdurulması ile 30 sn sonra 50 mmHg basınçtan daha fazla düşme Kavernooklusif disfonksiyon lehine değerlendirilir.

Cerrahi Teknik

Tarafımızdan, toplar damar kaçağı tanısı konmuş, penis elektriği normal olan genç hastalarda 6 yıllık ortama izlem ile % 70-90 üzerindeki başarı oranları ile uygulanmaktadır (6). Özellikle ciddi erektil disfonksiyonu olan fosfodiesteraz inhibitörleri gibi tedavilerden yarar görmemiş genç hastalarda penil proteze alternatif bir yöntem olarak oldukça yüksek oranlarda kabul görmekte ve yüksek başarı oranlarıyla uygulanmaktadır. Özellikle genç (50 yaşın altı), sigara içmeyen ve şeker hastalığı olmayan hastalarda diğer tedavi yöntemlerinin olumlu ve olumsuz yönleri düşünüldüğünde bizce en geçerli tedavi seçeneği olarak mutlaka düşünülmelidir. Basit olarak karın kasları altında bulunan epigastrik arter adındaki bir atar damarın penisin ana toplar damarına taze kan getirmek üzere mikrocerrahi yöntemlerle bağlanması işlemini tanımlamaktadır. Bu işlemi kalpte uygulanan ve çok iyi bilinen by-pass işlemine benzetebiliriz. Bu sayede penise taze kan gelerek beslenmesi artmakta ve sertleşmeyi oluşturan mekanizmalar bu ortamda daha iyi çalışmaktadır. Aynı zamanda bu taze kan toplardamardan olan kaçağı karşı basınç uygulayarak önlemektedir. Penisin elektrokardiografisi olarak tanılayabileceğimiz ve penisteki elektrik değişikliklerini kaydetmemizi sağlayan korpus kavernosum elektromyografisi ile hem bu ameliyat için en uygun hastalar seçilebilekte hem de ameliyat sonrası olumlu değişiklikleri kaydetme imkanı olabilmektedir. Uluslararası bir kongrede de sunduğumuz bulgularla, operasyon sonrası penisin elektriğinde olumlu değişmeler olduğu kanıtlanmıştır. Bu operasyon uygun genç hastalarda, bu yöntemi bir tedavi seçeneği olarak hastalara sunmadan penil protez alternatifini uygulamak, başarısız olunduğu takdirde diğer tedavi yöntemlerinin uygulanmasını imkansız hale getirmekte ve hastaların %70’ in üzerindeki bir başarı şansından mahrum olmasına neden olmaktadır. Penil revaskülarizasyon ameliyatı sonucunun başarısız olması halinde diğer tedavi yöntemlerini uygulamak mümkündür. Yani bu operasyonun hastaları diğer tedavi alternatiflerinden mahrum bırakması sözkonusu değildir.

Sonuç olarak penil revaskularizasyon, iyi seçilmiş erektil disfonksiyonlu hastalarda mutlaka düşünülmesi gereken bir tedavi seçeneğidir. İleri klinik ve deneysel çalışmalarla yöntemin güvenilirliği ve etki mekanizmasının daha da netlikle ortaya konacağı açıktır.

115MakaleTarafımızdan 1992 tarihinden itibaren 350’den fazla cinsel işlev bozukluğu olan hastada bu operasyon gerçekleştirilmiştir Son zamanlarda belirli kriterleri taşıyan şeker hastalarında %60 başarı şansıyla uygulanabildiği belirlenmiştir.

Peyronie’s hastalarına düzeltme ameliyatı ile birlikte revaskularizasyon ameliyatı aynı anda  dünyada ilk kez tarafımızdan uygulanmış ve 50 hastadaki sonuçlar bu kombinasyon tekniğinin başarısının iyi seçilmiş hastalarda kabul edilebilir olduğunu göstermiştir.